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Titre	M. Mme Mlle
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Ville *
Province *	Alberta (Alb.) Colombie-Britannique (C.-B.) Île-du-Prince-Édouard (Î.-P.-É.) Manitoba (Man.) Nouveau-Brunswick (N.-B.) Nouvelle-Écosse (N.-É.) Nunavut Ontario (Ont.) Québec (Qué.) Saskatchewan (Sask.) Terre-Neuve (T.-N.) Territoires du Nord Ouest (T. N.-O.) Yukon
Code postal *
Pays	Canada USA Autre
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone (bureau)
Nombre membre Patinage Canada

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Données démographiques

Sexe	Femmes Hommes
Âge	12 - 15 16 - 19 20 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 +
État civil	Célibataire Marié(e) Divorcé(e)
Revenu annuel du ménage	< $20,000 $20,000 - $39,999 $40,000 - $59,999 $60,000 - $79,999 $80,000 - $99,999 $100,000 +
Nombre de personnes du ménage
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